Justiça determina que plano de saúde cubra tratamento não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar

VIVIANE FLORES
RAGAZZI ADVOCACIA E CONSULTORIA EMPRESARIAL

No dia 10 de janeiro foi proferida uma decisão liminar pela 23ª Vara Cível do Foro Central (ainda não publicada em diário oficial) obrigando o Convênio Médico Porto Seguro a custear procedimento cirúrgico a paciente com problemas cardíacos.

O paciente/consumidor foi admitido em Hospital com quadro de dor precordial e insuficiência cardíaca descompassada com necessidade de uso de drogas vasoativas. Com 83 anos, o paciente tem antecedente de infarto agudo do miocárdio e possui miocardiopatia isquêmica com fração de ejeção abaixo de 30% apresentando episódios de taquicardia ventricular, além de dissincronia ventricular documentada.

Em razão da existência de elevado risco de morte súbita, foi-lhe indicada por médico especialista a realização dos seguintes procedimentos: 1- implante de estimulador cardíaco multisitio – 30904064; 2- Implante de desfribilador interno – 30904021; 3 – Dissecação Venosa – 30913098; 4 – Implante de cateter venoso central – 30913012.

Ocorre que mesmo sendo o paciente pessoa idosa e sendo a moléstia em questão acobertada pelo plano de saúde, negou autorização para realização do procedimento sob a alegação de que não havia cobertura porque não estaria incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A magistrada entendeu que não havia razão jurídica alguma que amparasse a negativa do Plano de Saúde, uma vez que tratamento de doença cardíaca é procedimento coberto por qualquer contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, por mais simples que seja, mormente quando há cobertura para internação hospitalar (artigo 12, inciso II da Lei 9.656/98).

Considerou ainda a juíza que havia risco em caso de se adiar a demora da decisão, posto que o médico responsável pelo atendimento do paciente/consumidor havia sido muito claro no sentido de alertar que o procedimento indicado se fazia necessário para afastar o elevado risco de morte súbita.

Em razão disso, em caráter liminar determinou ao Plano de Saúde que arque com o pagamento das despesas relativas ao tratamento médico-hospitalar, bem como arque com o valor de todos os materiais necessários, conforme relatório apresentado pelo médico.

Em casos como este o consumidor deve procurar um advogado, pois na prática, não estando o procedimento no Rol obrigatório da ANS os Convênios se negam a prestar cobertura. Assim, cabe ao consumidor de posse do relatório médico e negativa do convênio buscar os seus direitos perante o Poder Judiciário.

Dúvidas em direito devem ser encaminhadas para contato@ragazzi.adv.br

 

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